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氣瓶充裝許可證（副證）
                                       
                              編號：
單位名稱：
充裝地址：
      經(jīng)審查，獲準從事下列氣瓶充裝：
 
充裝介質類別 充裝介質名稱 自有氣瓶數(shù)量 年度監(jiān)督檢查結論
（填寫永久氣體、液化氣體、溶解乙炔、液化石油氣、車用燃氣、混合氣體、低溫液化氣體以及標準沸點小于等于60℃的液體等） （填寫充裝介質名稱或化學分子式）  
（填寫不同充裝介質的氣瓶數(shù)量）
 
 
 
 
 
 
   
（填寫合格或者不合格
市質量技術監(jiān)督部門簽章）
     年  月  日
 
 
（填寫合格或者不合格
市質量技術監(jiān)督部門簽章）
年  月  日
 
 
（填寫合格或者不合格
市質量技術監(jiān)督部門簽章）
年  月  日
 
 
（填寫合格或者不合格
市質量技術監(jiān)督部門簽章）
年  月  日
 
 
發(fā)證機關：                                               （發(fā)證機關公章）
有效期至：    年  月  日                        發(fā)證日期：    年  月  日
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